Molte sono state le manifestazioni della comunità delle persone con HIV di tutti i paesi per reclamare con rabbia e impeto l’abolizione delle discriminazioni, l’accesso alla terapia, il rispetto per le persone che devono prostituirsi per sopravvivere. Particolare enfasi ai diritti delle persone che fanno uso di droghe iniettive e al supporto con sostituti degli oppioidi e alla fornitura di siringhe sterili anche nelle carceri, la cui mancanza di implementazione è considerata dall’ONU una violazione dei diritti umani, a quelli dell’infanzia, delle donne e di tutte le popolazioni più vulnerabili (cfr. la dichiarazione di vienna). La dichiarazione di Vienna è un documento scientifico che mira a migliorare la salute della comunità richiamando l’inclusione delle evidenze scientifiche nelle politiche sull’uso di droghe illegali. Invita, inoltre, scienziati, operatori sanitari e cittadini a fare proprio tale documento e a portarlo all’attenzione dei governi e delle agenzie internazionali.
Innovativa la quantità di lavori, studi e sessioni di formazione sociale e medica presentati dalla comunità di persone con HIV. Al Villaggio Globale si sono visti stand etnici e operativi che hanno mostrato la grande forza umana e sociale delle associazioni di tutto il mondo, teatro di incontri, manifestazioni, studi, musica, come non si era mai visto alle precedenti edizioni di questa diciottesima conferenza.
La solita nota dolente è stata la totale assenza delle istituzioni italiane, mentre rappresentanti di decine di governi hanno partecipato ai lavori (ministri africani, il presidente dell’Austria, Bill Clinton, Françoise Barré Sinossi, premio Nobel per la medicina nel 2008, Bill Gates, ecc.). Poco se non nullo l’interessamento di stampa e televisione italiana, mentre la CNN dava una copertura totale alla conferenza la quale poteva essere quasi interamente seguita alla televisione.
SESSIONE INAUGURALE
Provocatoria la lettura di apertura di J Montaner, presidente dell’International AIDS Society, organizzatrice dell’evento, interrotta a tratti dai costanti “Rights!” scanditi dai cori di manifestanti. Montaner enfatizza: “treatment is prevention”. La terapia è prevenzione dato che la scienza ha già dimostrato che in presenza di essa il rischio di contagio diminuisce del 90%. Dunque trattare l’HIV, oltre che rappresentare la strategia necessaria per chi la assume è, in mancanza di vaccini o altre strategie praticabili, un’opzione valida da applicare per il contenimento dell’epidemia. Se tutte le persone con HIV potessero essere trattate contemporaneamente, sostiene Montaner, l’HIV scomparirebbe dalla faccia della terra. Ma i governi, sottolinea con durezza, sono pronti a coprire con miliardi i debiti fraudolenti delle banche, ma non a fornire fondi necessari perché più persone nel mondo possano avere accesso a terapia e servizi sanitari adeguati. Nonostante la salute sia un diritto inalienabile dell’Uomo, le prospettive di impegno di fondi, con la scusa della crisi economica, diventano sempre più limitate.
QUANDO INIZIARE: NUOVE CONFERME PER 500 CD4
CASCADE (Jonsson Funk M THLBB201). Iniziare la terapia antiretrovirale tra le 350 cellule CD4+ e le 500 riduce il rischio di incorrere nella progressione dell’HIV e il rischio morte. Al contrario, sopra le 500 cellule non sembra esserci un beneficio aggiuntivo tra l’inizio e il posticipo. Queste le conclusioni dello studio di coorte, che prende in considerazione 9455 pazienti appartenenti a oltre 20 coorti in Europa, Australia, Canada. I soggetti sono stati seguiti per quasi 5 anni, contribuendo così per un totale di ben 52268 persone per anno. Il rischio di incorrere in AIDS o di morte tra coloro che hanno iniziato la terapia tra 350 e 499 CD4 sale da 17 per 1000 persone-anno (in chi ha iniziato) a 21 (in chi non ha iniziato). Aggiustando per tutti i fattori, si può parlare di un 25% di riduzione del rischio globale. In assenza di studi randomizzati e assieme alle numerose evidenze che in questi ultimi 12 mesi hanno, da differenti punti di vista, continuamente evidenziato l’importanza di un inizio di terapia non al di sotto della soglia delle 500 cellule, sottolineiamo l’attualità delle Linee Guida IAS appena emanate che esternano in tal senso, così come di quelle italiane.
NUOVI FARMACI/NUOVE FORMULAZIONI
S/GSK1349572. Nuovo inibitore dell’integrasi senza necessità di booster del portfolio di ViiV Healthcare. Sono stati esposti i risultati a 16 settimane dello studio SPRING-1 (Arribas J abs THLBB205) su pazienti naive, e i risultati a 24 settimane dello studio VIKING (Eron J abs MOAB0105) su pazienti con mutazioni derivanti dall’utilizzo di raltegravir, entrambi di fase IIb. Da SPRING-1 su 205 pazienti, in cui il braccio di confronto era con EFV, entrambi in associazione con TDF/FTC (per 2/3) o ABC/3TC (per 1/3), si è ricavato il dosaggio ottimale per proseguire gli studi di fase III ossia 50 mg. Maggiore il guadagno di CD4 nel braccio contenente GSK 572, minori gli effetti collaterali così come è risultata impressionante la potenza di attacco alla carica virale, che diminuisce molto di più nelle prime 16 settimane rispetto al braccio in cui è stato utilizzato EFV. In merito al più piccolo studio VIKING, in aperto su 27 pazienti con mutazioni a raltegravir al basale, i risultati sono molto promettenti, dimostrando una correlazione tra l’attività antivirale del farmaco e la presenza di mutazioni a RAL: più mutazioni erano presenti al basale, peggiori le performance, ma il farmaco, nonostante questo, continua ad avere attività antivirale anche in presenza di ben 3 mutazioni. Il così basso dosaggio e l’assenza di booster farmacocinetico rendono la molecola veramente interessante.
Viramune XR. Nuova formulazione di nevirapina 400 mg “a lento rilascio”. Lo studio randomizzato VERxVE (Gathe J THLBB202) su 1011 pazienti naive ha mostrato come la formulazione nuova sia equivalente (81% versus 76%) in termini di riduzione di carica virale a 48 settimane rispetto alla precedente, così come nel guadagno di CD4. In entrambi i bracci i 2 NRTI di associazione sono stati TDF/FTC e vi è comunque stato un periodo di induzione a 200 mg (metà dosaggio) nei primi 14 giorni. La nuova formulazione è paragonabile alla vecchia in termini di tossicità, con una leggera tensione al miglioramento (ossia leggermente meno tossicità) con questa nuova formulazione. L’arruolamento dei pazienti ha comunque mantenuto il criterio di indicazione terapeutica del farmaco, ossia in donne HIV+ con CD4 < 250 cellule e uomini HIV+ con CD4 < 400 cellule.
TMC 278 (rilpivirina). Gli studi di fase III su pazienti naive ECHO e THRIVE, in un’analisi congiunta su 1400 pazienti (Cohen C THLBB206), hanno paragonato questo nuovo NNRTI a EFV. Entrambi i farmaci sono stati per la maggior parte associati a TDF/FTC, tuttavia vi sono anche associazioni con AZT/3TC e ABC/3TC. L’analisi a 48 settimane ha mostrato ugual efficacia in termini viro-immunologici (rispettivamente carica virale < 50 cp/mL 84.3% versus 82.3%; guadagno di CD4 +192 versus +176) e minor effetti collaterali nel braccio con rilpivirina. Tuttavia, è da evidenziare come la mutazione che emerge da rilpivirina al fallimento (E138K) compromette anche l’utilizzo dell’NNRTI etravirina. Fattori rimasti non chiari sono i dati sulla stratificazione per bracci di NRTI utilizzati e la ragione per cui la percentuale di fallimento virologico era rispettivamente 9% versus 4.8%), così come il fatto che la nuova combinazione sembra funzionare meglio con cariche virali al basale < 100.000 cp/mL. Pochi i dati riportati in termini di significatività statistica. Il farmaco sembra promettente e verrà anche coformulato con TDF/FTC.
TBR-652 (Martin D MOAB0104). Nuova molecola della Tobira Therapeutics in fase IIa di sperimentazione. Si tratta di un inibitore del CCR5 e del CCR2. Vari dosaggi sperimentati in monoterapia su 54 pazienti e vari parametri immunologici presi in considerazione tra cui l’IL-6, biomarker di immunoattivazione. Il dosaggio 75 mg sembra il più promettente in merito sia ai parametri virologici classici che a quelli innovativi di immunoattivazione. L’anno prossimo dovrebbe iniziar euno studio esteso di fase IIb.
STUDI SU PAZIENTI NAIVE
PROGRESS (Reynes J MOAB0010). Studio in aperto di fase III in cui 206 pazienti sono stati randomizzati 1:1 o a iniziare “classicamente” la terapia con 2NRTI + IP/r (TDF/FTC + LPV/r) oppure con un regime NRTI sparing (RAL + LPV/r). L’analisi a 48 settimane ha riscontrato che una proporzione simile di pazienti (rispettivamente 85% versus 83%) ha raggiunto la non rilevabilità a < 40 cp/mL, decretando così la non inferiorità. Simile anche il guadagno in CD4 (215 versus 245). Assente la stratificazione per carica virale al basale. Lo studio proseguirà fino alle 96 settimane.
SPARTAN (MJ Kozal THLBB204). 94 pazienti con carica virale > 5000 cp/mL, stratificati per > o < di 100.000 cp/mL al basale sono stati randomizzati (2:1) a ricevere o ATV + RAL (300/400 mg BID) o ATV/r + TDF/FTC QD ai dosaggi standard. I risultati a 2 settimane mostrano il raggiungimento dell’HIV-RNA < 50 cp/mL rispettivamente nel 74.6% versus 63.3%, così come il guadagno di CD4 è stato di + 166 versus +127 cellule. La percentuale dei rispondenti si mantiene anche a 48 settimane (82.2% versus 76%). A 24 settimane, 4 pazienti del primo braccio hanno sviluppato mutazioni a RAL.
A4001078 (Mills A THLBB203). 121 pazienti con CD4 > 100 cellule e virus R5 tropico sono stati randomizzati (1:1) a ricevere ATV/r o con 150 mg di maraviroc QD o con TDF/FTC. I risultati viro-immunologici a 24 settimane mostrano l’equivalenza delle 2 strategie. Lo studio continuerà fino alle 48 settimane, tuttavia non è sufficientemente potente per dimostrare la non inferiorità.
STUDI DI SWITCH
Da IP/r a raltegravir. Persone che cambiano la terapia da IP/r a raltegravir, in condizione di soppressione virologica. Due studi (SPIRAL, Martinez E MOAB0103; ODIS Vispo E MOAB0102) presi in esame. Nel primo a 282 pazienti sono stati randomizzati o a continuare IP/r + 2 NRTI o a swichare a RAL, sempre in associazione con NRTI. Gli IP/r prevalentemente utilizzati erano LPV/r e ATV/r. RAL a 48 settimane ha tenuto bene in termini di efficacia viro-immunologica. J Gatell, che ha esposto i risultati, ha evidenziato come “la tenuta dello swich” si è dimostrata fallimentare soprattutto in quei pazienti che nel passato avevano fatto monoterapie con NRTI o che comunque avevano accumulato mutazioni agli NRTI. Un’altra ragione dei migliori risultati rispetto allo SWITCHMARK potrebbe essere quella che i pazienti erano da più tempo soppressi in termini di carica virale prima dello switch. Analogamente ha concluso lo studio OTIS su 222 pazienti, che esplorava anche RAL QD al dosaggio di 800 mg, nel quale braccio si sono avuti, però, più fallimenti.
ATLAS (De Luca A, THLBB207). Strategia da 2NRTI + ATV/r a 3TC+ATV/r è stata sperimentata su 40 pazienti a viremia soppressa e mira a verificare questo regime di mantenimento, in sostanza togliendo TDF o ABC in assenza di pregresse mutazioni a 3TC o ATV. I risultati a 24 settimane, prevalentemente su pazienti che al basale assumevano TDF, mostrano la tenuta viro-immunologica del regime, così come il miglioramento della funzione renale (clearance della creatinina e funzione glomerulare) in coloro che assumevano prima tenofovir.
STUDIO SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Studio CHARTER (S Letendre, THLBB109). L’insufficienza neurocognitiva è un problema i cui fattori predittivi non sono ancora chiari. E’ stata associata al numero basso di CD4 e lo studio presentato su 1525 pazienti mirava a comprendere se vi fosse una diretta correlazione tra i due fattori. Letendre ha confermato che, anche aggiustando tutte le variabili, l’insufficienza neurocognitiva è influenzata dal nadir di CD4, anche se è attenuata dalla terapia antiretrovirale. Resta però presente, una volta diagnosticata, anche se la viremia plasmatica è non quantificabile. Pertanto il nadir di CD4 può rappresentare l’eredità di una infezione che ha prodotto danno cerebrale lento o non reversibile. La prevenzione della immunodepressione grave può, quindi, portare a migliori risultati sul sistema neurocognitivo, suggerendo che la terapia iniziata prima del danno immunologico può essere un fattore determinante per prevenire il problema neurocognitivo.
MICROBICIDI
Studio CAPRISA 004. E’ il primo studio che valuta l’utilizzo di un antiretrovirale (tenofovir gel) per prevenire l’infezione da HIV. Lo studio di fase IIb ha arruolato 889 donne, inizialmente HIV negative, ma sessualmente attive e considerate ad alto rischio. Escluse le donne con altre MST. La randomizzazione 1:1 con placebo richiedeva l’autosomministrazione del gel (tenofovir o placebo) 12 ore prima e 12 ore dopo il rapporto sessuale, ma non più di due volte nelle 24 ore. Il follow-up è stato di 18 mesi. 38 le nuove infezioni nel braccio con tenofovir versus 60 nel braccio con placebo. La stima globale di riduzione dell’acquisizione di HIV nel gruppo che ha utilizzato il gel di tenofovir è di circa il 39%. Per avere più informazioni: http://www.global-campaign.org/CAPRISA004.htm
VACCINO HPV PER UOMINI
Gardasil, il vaccino quadrivalente contro l’HPV della Merck (Jessen H THLBB101), studiato su 4.065 volontari sani (3463 eterosessuali e 602 omosessuali) tra i 16 e i 26 anni, si è dimostrato efficace e tollerabile anche nella popolazione maschile nel ridurre le lesioni genitali esterne e l’incidenza di lesioni pre-cancerogene nella regione anale nel sottostudio su MSM.