Compilato in data: ____

Scheda dati anamnestici

• Nome____________________
• Cognome______________________
• Età___
• Identità di genere_____
• Italiano: Si_ No_
• Se No, indicare: Città di provenienza________
• Permesso di soggiorno: Si_ No_
• Città di appartenenza________
• Seguito nella propria regione: Si_ No_
• Se No, Perché________________
• Anni di HIV+_________________
• Anni di terapia antiretrovirale__________
• Terapia HIV attuale_______________
• Presenza di copatologie (fisiche/mentali): Si__ No__
• Farmaci per altre patologie (fisiche/mentali): Si__ No__
• Se si, quali______________________________________________
• Terapie complementari (integratori, vitamine, fitoterapia, omeopatia etc.): Si_ No_
• Se Si, quali _____________________________________________
• Attività lavorativa: Si__ No__
• Se Si, Lavoro stabile_ Lavoro saltuario_
• Abitazione in proprio: Si__ No_
• Abitazione presso terzi (amici, case alloggio, carcere, comunità, ecc.,): Si_ No_
• Senza fissa dimora: Si_ No

 

A. Rapporto con il medico e la struttura di riferimento

1. Mi sento accolto: per nulla_ poco_ abbastanza_   molto_
2. Mi sento capito: per nulla_ poco_ abbastanza_   molto_
3. Mi sento coinvolto nelle decisioni che riguardano la mia salute: per nulla_ poco_   abbastanza_   molto_
4. Le mie esternazioni di malessere sono ascoltate: Si_ No_
5. Sono soddisfatto della terapia: Si_ No_
6. Mi sento discriminato: Si_ No_
7. Mi sento rispettato: Si_ No_
8. La turnazione dei medici rappresenta un problema per me: Si_ No_
9. Il mio stato psicologico è preso in considerazione: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto
10. Sono seguito o stato seguito da uno psicologo: Si_ No_
11. Gli aspetti burocratici rappresentano un problema: Si_ No_
12. Vi è comunicazione tra i medici che mi seguono per l’HIV: Si_ No_
13. Si coordinano altri specialisti sul mio caso: Si_ No_
14. Debbo ricorrere a strutture a pagamento per la diagnostica: Si_ No_
15. Posso contattare il mio medico in caso di emergenza: Si_ No_
16. Posso contattare la struttura: Si_ No_
17. Durante gli incontri con il mio medico vengo visitato: Si_ No_ A volte_
18. Tempi di attesa: Lunghi_ brevi_
19. Ho possibilità di accedere all’assistenza per video conferenza: Si_ No_
20. Accetto di essere seguito anche via telefono/colloqui via computer: Si_ No_

 

B. Rapporto sul mio stato di salute

1. So il valore dei miei CD4. Si__ No__
2. La mia carica virale è rilevabile? Si___  No___
3. Ho saltato la terapia ARV nell’ultimo mese? Mai_ una volta_ più di una volta_   più di 5 volte_
4. Ho saltato l’assunzione di altri farmaci nell’ultimo mese: Mai_ una volta_ più di una volta_ più di 5 volte_
5. Ritengo di avere uno stato di salute soddisfacente: Per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
6. Ho diminuito negli ultimi tre mesi le mie attività quotidiane: Per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
7. Ho bisogno di assistenza domiciliare per svolgere attività quotidiane: Si_ No_
8. Ho bisogno di assistenza per recarmi al centro clinico: Si_ No_
9. Nell’ultimo mese ho sviluppato una nuova patologia: Si__ No__
10. Negli anni ho sviluppato resistenza ai farmaci: Si_ No_ Non so__
    • Se Si, a quanti farmaci: uno_ più di uno_ più di tre_
11. Ritmo sonno veglia: regolare_ irregolare_
12. Stanchezza: Si_ No_
13. Nausea: Si_ No_
14. La mia memoria è: Come sempre_ Migliorata_ Peggiorata_
15. Concentrazione: Come sempre__ Migliorata_ Peggiorata_
16. Difficoltà nell’articolare parole: Si_ No_
17. Dolori articolari/muscolari: Si_ No_
18. Aritmia cardiaca: Si_ No_
19. Funzioni intestinali: Regolari_ Irregolari_
20. Variazione del peso corporeo: Si_ No_
21. Cambiamento immagine corporea: Si_ No_
22. Disfunzioni sessuali: Si_ No_
23. Menopausa: Si_ No_
    • Se si: Disturbi correlati? Si_ No_
    • Terapie specifiche? Si_ No_
24. Stabilità dell’umore: Si_ No_ Spesso_
25. Mi sento vulnerabile psicologicamente: Si_ No_
26. Ho vissuto esperienze dolorose di recente (lutti, separazioni, lavoro ecc.): Si_ No_
27. Ansia: Si_ No_ Spesso_
28. Pianto immotivato: Si_ No_ Spesso_
29. Depressione: Si_ No_
30. Solitudine: Si_ No_ Sempre_
31. Capacità di concentrazione: Si_ No_ Spesso_
32. Capacità di affrontare/risolvere problemi quotidiani: Si_ No_ Spesso_

 

C. Vita affettiva, relazionale, sessuale

1. Ho parlato dell’HIV con:
   • famiglia d’origine­_
   • partner_
   • amici, colleghi, conoscenti_
   • altre persone con HIV_
   • associazioni, Checkpoint ecc._
   • psicologo_
   • medico di base_
   • nessuno_
   • altro______________
2. Ho una relazione di coppia stabile: Si_ No_
3. Ho figli: Si_ No_
4. Ho solo rapporti occasionali: Si_ No_
5. Pratico Chemsex: Si_ No_ A volte_ Spesso_
6. Riesco a costruire relazioni stabili: Si_ No_
7. Ho paura di essere rifiutato a causa dell’HIV: Si_ No_
8. Sono già stato rifiutato e ho sofferto: per nulla_ poco_ molto_
9. Ho subito discriminazioni in ambito sociale: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
10. Sono soddisfatto della mia vita affettiva: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
11. Sono soddisfatto della mia vita sessuale: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
12. Conosco il significato di U=U: Si_ No_
    • Se si, sono stato informato da________________
13. Uso il preservativo: mai_ a volte_ spesso_ sempre
14. Ho paura di contagiare HIV/altre infezioni: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
15. Ho relazioni sociali: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_
16. Assumo alcool: mai_ ai pasti_ spesso_ molto_
17. Faccio uso di droghe: Si_ No_ A volte_ Spesso
18. Fumo: Si_ No_ A volte_
19. Faccio attività fisica: per nulla_ poco_ abbastanza_ molto_

 

Associazioni HIV che hanno contribuito e condiviso l’elaborazione di questo PRO:

1. Agedo Milano
2. Anlaids
3. Anlaids Lazio
4. Arcobaleno Aids ODV
5. ArciGay Modena“Matthew Shepard”
6. ASA – Associazione Solidarietà Aids, Milano
7. BLQ Checkpoint Bologna
8. CIG – Arcigay Milano
9. E se domani – Terni
10. Fondazione L.I.L.A. Milano
11. I.L.A. Italia
12. I.L.A. Milano
13. I.L.A. Sicilia
14. I.L.A. Como
15. I.L.A. Trentino ODV
16. Milano Check Point
17. Movimento per la Qualità della vita
18. Nadir onlus
19. Parsec Coop. Soc. a r.l. onlus
20. PRO, Amigay Aps
21. PLUS Aps

 

Ringraziamo le associazioni e le persone della community che individualmente hanno collaborato all’iniziativa e la dottoressa Antonella Cingolani, infettivologo, Fondazione Policlinico Gemelli, Roma.

Ottobre – Novembre 2020