Articolo di Jeanne Marrazzo (IDSE – USA), pubblicato da JIAS il 25 luglio 2026

A prima vista, sembrerebbe che stiamo vivendo un’epoca d’oro per quanto riguarda il potenziale dell’immunizzazione contro le infezioni sessualmente trasmissibili (IST). La vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) oncogeno ha dimostrato che possiamo eliminare il cancro cervicale [1]. Abbiamo sviluppato nuove piattaforme in grado di adattarsi rapidamente alle minacce emergenti, in particolare la tecnologia mRNA, che è stata sottoposta a studi di fattibilità durante la pandemia di COVID-19 [2]. Gli anticorpi monoclonali sono stati sviluppati rapidamente e utilizzati per combattere virus letali, come Ebola e Marburg, e hanno svolto un ruolo fondamentale nella prevenzione e nella terapia del SARS-CoV-2. Approcci all’avanguardia nella progettazione di immunogeni hanno sfruttato la potenza di tecniche di biologia strutturale sempre più sofisticate per colpire siti immunogenici nascosti, e l’intelligenza artificiale sta contribuendo a indirizzare le strategie per contrastare le difese patogene in continua evoluzione.

Purtroppo, il settore delle IST non ha ancora beneficiato appieno di questi progressi, nonostante la necessità cruciale di innovazioni per la prevenzione delle IST. I paesi occidentali stanno registrando alcuni dei tassi di incidenza più elevati di sempre per Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Treponema pallidum (sifilide) e Chlamydia trachomatis (clamidia) da quando queste epidemie sono state monitorate per la prima volta. I casi di sifilide congenita hanno raggiunto livelli record in diversi paesi, compromettendo gli sforzi di eliminazione compiuti con successo da oltre 20 paesi [3]. Queste tendenze secolari in aumento sono state attribuite, tra gli altri fattori, ai rapporti sessuali non protetti nelle regioni con un elevato indice socio-demografico e all’aumento del numero di persone nelle fasce d’età con il maggior carico di malattia.

Quasi un terzo dei casi di HIV trasmessi per via sessuale è attribuibile all’infezione genitale da virus herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) [4]. Data la preoccupazione di mantenere i livelli di soppressione virale mediata da antiretrovirali e di profilassi pre-esposizione precedenti al PEPFAR in un’era di risorse limitate, questa percentuale potrebbe aumentare. Continuiamo a riscontrare focolai di “nuove” IST, in particolare Mpox, dermatofitosi causata da Trichophyton mentagrophytes Genotipo VII e follicolite causata da Klebsiella aerogenes [5]. Il ruolo del Mycoplasma genitalium nel potenziare l’acquisizione o la trasmissione dell’HIV rimane poco chiaro, ma questo patogeno può essere estremamente difficile da trattare e probabilmente aumenta il rischio di infiammazione del tratto riproduttivo superiore femminile.

In questo supplemento del JIAS, affrontiamo diverse di queste sfide con le prospettive di ricercatori di tutto il mondo. Forse il più rilevante è l’articolo di Firth e Hodgson che discute il ruolo dello stigma nel confondere qualsiasi intervento volto al controllo delle IST, in particolare i vaccini. Affinché i vaccini contro le IST abbiano un’adeguata diffusione, devono verificarsi una delle due condizioni. O le persone vengono vaccinate prima dell’inizio dell’attività sessuale – l’approccio ideale adottato con la vaccinazione contro l’HPV a livello di popolazione – oppure devono scegliere di vaccinarsi, una decisione che si basa in gran parte sulla percezione del rischio di IST. Riconoscere il rischio di contrarre un’infezione sessualmente trasmissibile (IST) può suscitare vergogna, auto-giudizio e stigma, tutti fattori che possono influenzare notevolmente la probabilità di accettazione del vaccino. Questi autori inquadrano la loro discussione attorno a tre IST chiave per le quali la vaccinazione è o sarà fondamentale per il controllo: l’HIV, che ha suscitato un’intensa moralizzazione; l’HPV, per il quale l’approccio all’implementazione è stato “sterilizzato”; e il vaiolo maschile (Mpox), che illustra il potere dell’emarginazione dei gruppi tradizionalmente stigmatizzati (in questo caso, gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini) [6].

Il campo delle IST non ha mai sofferto di una mancanza di investimenti umani, ma sfortunatamente gli investimenti di capitale non sono stati commisurati. I finanziamenti per la ricerca di base e traslazionale sull’HIV hanno a lungo superato di gran lunga gli investimenti finanziari e operativi nel controllo delle IST, nonostante la pubblicazione di diverse roadmap per dare priorità ai nuovi vaccini che potrebbero sconfiggere le IST. In questo contesto, Peters et al. esaminano come si è evoluto lo sviluppo dei vaccini contro le IST nell’ultimo decennio. Prendendo come esempio la campagna di vaccinazione contro l’HPV, gli autori raccomandano una strategia combinata che includa una forte educazione della comunità per aumentare la consapevolezza, affrontare le idee sbagliate e la diffidenza verso il vaccino con il coinvolgimento attivo degli adolescenti e istituire promemoria sistematici per gli operatori sanitari [7].

Nonostante questi limiti, ci sono alcuni aspetti positivi. Il riconoscimento che l’immunizzazione contro N. meningitidis conferisce un beneficio parziale contro l’acquisizione della gonorrea ha dato il via a diversi studi clinici per esaminare rigorosamente questo effetto, molti dei quali sono tuttora in corso, e la cui logica è esplorata nell’articolo di Gottlieb et al. [8]. Altrettanto importante, questi risultati hanno spinto il settore a perseguire una definizione dettagliata di ciò che sta alla base di questo apparente effetto immunoprotettivo “crossover” tra N. gonorrhoeae e N. meningitidis, un approccio che sta producendo nuovi immunogeni e una nuova agenda per gli studi futuri, come dettagliato da Seib e Grulich [9]. Il vaccino contro l’HPV continua ad avere un impatto globale; come Doyle et al. discutere, la modellazione matematica dimostra che anche l’immunizzazione di recupero ha il potenziale di portare a una significativa riduzione dell’incidenza di acquisizione di HPV oncogeni e del cancro della cervice uterina [10].

Malgrado le prospettive incoraggianti, permangono degli ostacoli; Peter et al. descrivono nel dettaglio le barriere strutturali all’implementazione di una vaccinazione anti-HPV su larga scala in Nigeria e le modalità per superarle. Anche a fronte degli effetti positivi degli interventi descritti, il tasso di adesione alla vaccinazione anti-HPV è rimasto molto basso tra gli adolescenti oggetto dello studio [11]. Infine, l’adozione della profilassi post-esposizione con doxiciclina sta mostrando un impatto a livello di popolazione in diverse aree in cui è disponibile da alcuni anni, in particolare sull’incidenza di sifilide e clamidia. Sebbene ciò sia incoraggiante, permangono preoccupazioni riguardo alla pressione selettiva sull’insorgenza di antibiotico-resistenza, all’assenza di protezione contro l’acquisizione della gonorrea e alle prospettive di un’ampia diffusione tra alcune popolazioni — in particolare le donne cisgender — che sollevano dubbi sulla sostenibilità a lungo termine di tale approccio. È probabile che, nel prossimo decennio, saranno necessarie strategie di immunizzazione — specialmente per sifilide e gonorrea — per ottenere un controllo efficace della malattia [12-14].

Lo studio è stato finanziato da ANRS e IAS e le note sono reperibili sulla rivista Journal of the International Aids Society Online ISSN:1758-2652

 

At first glance, we should be living in a golden age for the potential of immunization against sexually transmitted infections (STIs). Vaccination against oncogenic human papillomavirus (HPV) has demonstrated that we can eliminate cervical cancer [1]. We have developed new platforms that can rapidly adapt to emerging threats, notably mRNA technology, which underwent proof-of-concept trials during the COVID-19 pandemic [2]. Monoclonal antibodies have been rapidly developed and wielded to fight deadly viruses, like Ebola and Marburg, and played a pivotal role in prevention and therapy for SARS-CoV-2. Cutting-edge approaches to immunogen design have harnessed the power of increasingly sophisticated structural biology techniques to target hidden immunogenic sites, and artificial intelligence is helping to direct approaches to subvert ever-evolving pathogenic defences.

Unfortunately, the STI field has not yet benefited fully from these advances despite the critical need for STI-focused prevention innovations. Western countries are experiencing some of the highest incidence rates ever of Neisseria gonorrhoeae (gonorrhoea), Treponema pallidum (syphilis) and Chlamydia trachomatis (chlamydia) since these epidemics were first tracked. Congenital syphilis cases have reached record numbers in several countries, undermining the successful elimination efforts of over 20 countries [3]. These rising secular trends have been attributed to condomless sex in high socio-demographic index regions and increased numbers of people in the age bands with highest disease burden, among other factors.

Nearly one-third of sexually acquired HIV cases are attributable to genital infection with herpes simplex virus type-2 (HSV-2) [4]. With concern for sustaining pre-PEPFAR levels of antiretroviral-mediated viral suppression and pre-exposure prophylaxis in an era of constrained resources, this proportion may increase. We continue to encounter outbreaks of “new” STIs, notably Mpox, dermatophytosis caused by Trichophyton mentagrophytes Genotype VII and folliculitis caused by Klebsiella aerogenes [5]. The role of Mycoplasma genitalium in potentiating HIV acquisition or transmission remains unclear, but this pathogen can be extremely challenging to treat and likely increase risk of female upper reproductive tract inflammation.

In this supplement of the JIAS, we address several of these challenges with perspectives from investigators across the globe. Perhaps the most broadly relevant is the paper by Firth and Hodgson that discusses the role of stigma in confounding any intervention aimed at controlling STIs, especially vaccines. For STI vaccines to have adequate uptake, one of two conditions must occur. Either people are vaccinated prior to sexual debut—the ideal approach taken with HPV vaccination at the population level—or they must elect to be vaccinated, a decision that is largely based on perception of STI risk. Acknowledging risk of STI acquisition can invoke shame, self-judgement and stigma—all of which can greatly impact the likelihood of vaccine acceptance. These authors frame their discussion around three key STIs for which vaccination is or will be critical to control: HIV, which invoked intense moralization; HPV, for which the implementation approach has been “sanitized”; and Mpox, which illustrates the power of marginalization of traditionally stigmatized groups (in this case, men who have sex with men) [6].

The STI field has never suffered from a lack of human investment, but unfortunately, capital investment has not been commensurate. Funding for basic and translational science in HIV has long dwarfed the financial and operational investment in STI control, despite the issuance of several roadmaps to prioritize new vaccines that might conquer STIs. In this context, Peters et al. review how STI vaccine development has proceeded in the last decade. Using an example from HPV vaccination rollout, the authors recommend a combined strategy that includes strong community education to raise awareness, addressing misconceptions and vaccine mistrust with active engagement of adolescents, and instituting systematic prompts for healthcare providers [7].

Despite these limitations, there are some bright spots. The recognition that immunization against N. meningitidis conferred partial benefit against acquisition of gonorrhoea sparked several clinical trials to rigorously examine this effect—several of which are ongoing, the rationale for which is explored in the paper by Gottlieb et al. [8]. Equally important, these findings energized the field to pursue a detailed definition of what underlies this apparent “crossover” immunoprotective effect between N. gonorrhoeae and N. meningitidis—an approach that is yielding new immunogens and a new agenda for future study—as detailed by Seib and Grulich [9]. The HPV vaccine continues to exert global impact; as Doyle et al. discuss, mathematical modelling demonstrates that even catch-up immunization has the potential to lead to major reductions in the incidence of oncogenic HPV acquisition and cervical cancer [10].

Despite these promising insights, barriers remain; Peter et al. detail structural impediments to implementing widescale HPV vaccination in Nigeria and ways to overcome them. Even with the positive effect of the interventions they describe, uptake of HPV immunization remained very low among the adolescents studied [11]. Finally, implementation of doxycycline post-exposure prophylaxis is demonstrating community-level impact in several regions that have made it available for several years, particularly on the incidence of syphilis and chlamydia. While this is encouraging, concerns about concomitant pressure on the evolution of antibiotic resistance, the absence of protection against gonorrhoea acquisition and the likelihood of widespread uptake among some populations—particularly cisgender women—raise concerns about the durability of this approach over the longer term. It is likely that immunization approaches, especially for syphilis and gonorrhoea, will be needed to fully effect control in the coming decade [12–14].