30 Giugno – 3 Luglio 2013, Kuala Lumpur, Malaysia. Report dai nostri inviati Simone Marcotullio e Filippo von Schloesser.
Dopo Roma nel 2011, la settima conferenza ha avuto luogo in Malesia, terra caratterizzata da una grande eterogeneità di etnie e religioni che rendono più complessa l’informazione e la prevenzione di nuove infezioni. E’ questa una delle vaste regioni del mondo (India, Cina, Nianmar, Tailandia, Cambodia, Laos, Viet-Nam, Indonesia, Filippine e la stessa Malesia) con alta incidenza dell’infezione dovuta in maggioranza all’uso di droghe iniettive.
Alla cerimonia di apertura, con orgoglio, il ministro della Salute ha dichiarato che la curva dei nuovi casi di HIV in Malesia è in costante, netta discesa. Nonostante pregiudizio e stigmatizzazione siano un ostacolo, delle 85mila persone con HIV, circa 80mila hanno accesso alla terapia, grazie al programma che associa l’uso di farmaci generici e “brand”, con un notevole contenimento della spesa. Il sommerso si stima superi le 200mila, su una popolazione di 27 milioni.
Ma il problema della penalizzazione di chi fa uso di sostanze è cruciale in quanto i governi devono intendere che i mercati illegali di droghe, stimati in 350 miliardi di dollari/anno, sono inarrestabili: basta analizzare il passato. E’, invece, lungimirante spendere sulla prevenzione e sull’aiuto delle persone che ne fanno uso, in quanto il carcere aumenta il rischio di infezioni, che sono poi trasmesse alla popolazione generale. Fatto che, oltre al danno sociale, aumenta i costi della salute e rende più difficile la reintegrazione nel tessuto lavorativo dopo la condanna (Kazatchkine, Global Commission on Drug Policy).
Anche se in questa edizione della conferenza, meno affollata delle precedenti, gli aspetti scientifici non hanno rappresentato una pietra miliare nella storia della ricerca sull’HIV, è stato notevole lo spazio dedicato a studi di ricerca comportamentale e sociale, prodotti dalle popolazioni bersaglio e a loro stesse dirette, in paesi a risorse limitate: test, comportamenti, prevenzione, approccio a barriere culturali, uso di farmaci generici.
Di seguito una breve sintesi che non affronta il tema della coinfezione, in quanto non è stato riferito niente di nuovo rispetto ai nostri articoli precedenti.
IL COMMUNITY FORUM: report di Filippo von Schloesser
Come delegato IAS della comunità internazionale e coordinatore del gruppo di associazioni locali, ho partecipato al Forum che ha avuto luogo all’Università di KL organizzato quale momento di formazione delle ONG malesi. Hanno partecipato rappresentanti locali di MSM, transessuali, utilizzatori di droghe iniettive, persone che si prostituiscono. Oltre 150 i partecipanti in un paese che criminalizza droga, prostituzione ed omosessualità.
Nella fase formativa, è stato dato particolare enfasi al tema dell’eradicazione in quanto, come primo approccio, gli organizzatori malesi ritenevano opportuno dare un messaggio di fiducia a chi per la prima volta assisteva ad un incontro socio-scientifico.
A. Saez-Cirion ha sottolineato che l’attuale terapia ARV, se assunta nella fase precoce, non permette al danno immunologico di avanzare e blocca la replicazione del virus prima che entri nei compartimenti di latenza. In particolare, ha citato lo studio Visconti (oggetto di nostro articolo in Delta 62) ove si conferma che vari partecipanti, dopo essere stati per un periodo in terapia, riescono a mantenere il controllo virologico senza farmaci. Ma è necessario comprendere gli elementi fisiologici che accomunano queste persone per ottenere una spiegazione e riprodurre risultati analoghi nella maggior parte della popolazione possibile. L’aderenza, comunque, resta il fattore chiave per il miglior risultato della ARV.
E. Burrone (Medicines Patent Pool) e S. Phurailatpam (Asia-Pacific Network) hanno parlato dell’importanza del ruolo che giocano i farmaci generici nella regione asiatica, sia per il costo inferiore di almeno tre quarti di un farmaco brand, sia per la quantità di co-formulazioni che le aziende genericiste hanno creato facendo di due o tre farmaci una sola pillola, senza avere il problema di associare molecole di aziende diverse.
I brevetti durano 15 anni e le aziende sono consapevoli che un farmaco, trascorso il periodo, diventerà generico. Ma le industrie farmaceutiche ‘brand’ cercano di fermare il mercato dei generici e di ottenere una maggiore protezione ai propri prodotti, mantenendo così il prezzo elevato. A questo punto è importante che i governi abbiano chiaro il proprio obiettivo: mantenere viva la ricerca di nuove molecole accettando brevetti lunghi e prezzi elevati, o adeguarsi al concetto di sostenibilità di cui vi è bisogno per mantenere sotto controllo la spesa farmaceutica e per ampliare l’accesso alle terapie. Ovviamente, se si parla di HIV è necessario che le aziende genericiste mantengano nel tempo standard qualitativi analoghi a quelli delle industrie farmaceutiche, garantendo sia la concentrazione di farmaco, sia la biodisponibilità, sia le quantità necessarie a soddisfare la domanda.
NUOVE LINEE GUIDA OMS
Rivoluzionarie le nuove raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che esortano tutti i paesi a iniziare la terapia negli adulti nel momento in cui i CD4 scendono al di sotto delle 500 cellule/μL,. Le raccomandazioni sono basate sull’evidenza che trattare le persone con HIV precocemente è sicuro, sostenibile e con vantaggi confermati sulla diminuzione della trasmissibilità. Si conviene, comunque, che raggiungere questo obiettivo in alcuni paesi può non essere semplice e immediato: in conseguenza, si esorta a dare priorità alle persone con meno di 350 cellule/μL. Un’attenzione particolare in termini di proattività all’inizio della terapia è stata data alle coppie siero-discordanti, alle donne in gravidanza e ai bambini al di sotto dei 5 anni. Il regime di prima linea raccomandato è la Fixed Dose Combination composta da Tenofovir + Lamivudina o Emtricitabina + Efavirenz. In seconda Linea, gli Inibitori della Proteasi potenziati preferiti sono Lopinavir/r e Atazanavir/r. La carica virale è il marcatore riconosciuto come guida.
Questo il link della relazione di Stefano Vella (in inglese): http://pag.ias2013.org/flash.aspx?pid=267
PROSPETTIVA DI SALUTE PUBBLICA
Lo studio EARNEST (Paton N, abs WELB02) su 1227 pazienti in 14 siti dell’Africa sub-sahariana ha confrontato alcuni regimi di seconda linea su pazienti che, secondo le Linee Guida OMS, erano considerati falliti (carica virale > 400 cp/mL) dopo un regime di prima linea basato su NNRTI. Si sono confrontati 1) LPV/r + RAL, 2) LPV/r monoterapia dopo un periodo di induzione di LPV/r + RAL (12 mesi), 3) LPV/r + 2 o 3 NRTI. L’approccio di monoterapia non è risultato comparabile agli altri in termini di utilizzo su vasta scala.
Un’analisi dello studio SECOND LINE (Hoy J, abs WELB05), già riportato in questo numero, mostra come il regime di seconda linea LPV/r + RAL sia significativamente associato a ridotta perdita di densità minerale ossea rispetto a un approccio classico contenente 2 o 3 NRTI + LPV/r, candidando così questa associazione ad un possibile utilizzo.
Lo studio ENCORE1 (Puls R, WELB01) ha mostrato come, in termini di prima linea, utilizzare EFV al dosaggio di 400 mg invece che 600 mg, in associazione con Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC), sia sicuro ed efficace a 48 settimane, seppur non sia stata evidenziata una particolare differenza in termini di tossicità.
MORTALITÀ
Una revisione sistematica (Anglemyer A, abs TUPE302) degli studi osservazionali, controllati e randomizzati conferma il vantaggio di iniziare la terapia oltre i 350 CD4. Inoltre, si è riscontrata evidenza, in 5 studi osservazionali, di maggior sopravvivenza per un inizio immediato di terapia, piuttosto che attendere che i CD4 calino al di sotto dei 500. In particolare, il rischio AIDS e di mortalità sono inferiori in persone che iniziano la terapia ARV prima del raggiungimento della soglia dei 350. In un altro studio, un basso rapporto CD4/CD8, che indica un sistema immunitario non bilanciato, indipendentemente predice la mortalità e la morbilità non AIDS correlata (Serrano-Villar S, abs TUPE266). Quest’associazione è mantenuta anche tra le persone con HIV con basso Nadir e alta conta di CD4.
DOLUTEGRAVIR
Il nuovo inibitore dell’Integrasi (INI) della ViiV consolida sempre di più i suoi dati. Nello studio SAILING su oltre 700 pazienti naive a INI (Cahn P, abs WELBB03) risulta superiore a Raltegravir (RAL) al dosaggio di 50 mg un volta al dì dopo 48 settimane (carica virale < 50 cp/mL: 71% vs 64%). Un’analisi dello studio VIKING-3 (Nichols G, abs TULBPE19) mostra che dopo 24 settimane, il 69% di pazienti che hanno iniziato Dolutegravir (DTG) a somministrazione di 50 mg due volte al dì con mutazioni a INI raggiunge carica virale < 50 cp/mL e dopo 48 settimane ben il 56% mantiene questo valore. Il farmaco, inoltre, conferma negli studi SINGLE e SPRING-2 la tollerabilità anche dal punto di vista renale quando confrontato a RAL e Efavirenz su pazienti naive a 48 settimane (Curtis LD, abs TUPE282).
COMBINAZIONI ALTERNATIVE
Lo studio No Nuc No Boost (Cotte L, abs WEPE511), pilota, ha esplorato l’associazione Maraviroc (MVC) 300 mg BID + RAL 400 mg BID su 10 pazienti naive alla terapia, dopo un periodo di induzione di 24 settimane con l’aggiunta di TDF/FTC. I risultati interinali mostrano la tenuta della strategia di mantenimento.
Nello studio RADAR (Bedimo R, WEPE512), randomizzato e in aperto a 48 settimane su 85 pazienti naive, il regime RAL + Darunavir/r (DRV/r) al dosaggio 800/100 mg non ha mostrato la stessa tenuta della combinazione TDF/FTC + DRV/r. Uno studio di semplificazione (Llibre JM, abs WEPE514) ha confrontato le monoterapie DRV/r 800/100 mg QD e LPV/r 400/100 mg BID su 70 pazienti che nei precedenti 3 mesi avevano carica virale < 50 cp/mL e CD4 > 100 cellule/μL. Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa in termini di efficacia a 48 settimane, ma sono risultati meno frequenti i disturbi gastrointestinali nel braccio con DRV/r.
Lo studio INROADS (Ruane P, abs WEPE515) ha valutato DRV/r 800/100 mg + Etravirina (ETR) 400 mg, entrambi somministrati una volta al dì, in 54 pazienti pre-trattati o naive con resistenza trasmessa, ma suscettibili a DRV e ETR. A 48 settimane, il regime si è mostrato efficace (risposta virologica nell’89% dei casi) ed è stato ben tollerato. La combinazione RAL/ETR (Katlama C, WEPE516) è stata esplorata come regime di mantenimento in 91 pazienti senza mutazioni agli NNRTI, con carica virale non rilevabile, ma problematiche di tossicità o per prevenirle. I risultati interinali a 24 e a 48 settimane indicano che la combinazione è efficace in percentuali oltre il 90%.
INFEZIONE ACUTA
Lo studio SPARTAC (Williams JP, WELBA04) ha reclutato 40 persone con HIV in infezione primaria e li ha randomizzati a ricevere 12 o 48 settimane di terapia o nessuna terapia (braccio di controllo), per poi interrompere. In questa analisi è emerso che la carica virale e i CD4 al basale sono stati significativamente associati ai livelli di HIV DNA (totale ed integrato) sia al basale sia dopo la terapia. Nessuna associazione si è riscontrata tra tali livelli e i tempi stimati tra la sieroconversione dei pazienti e l’arruolamento. Nessuna evidenza che HIV DNA sia associato al tempo per la ricombinazione virologica dopo la sospensione della terapia. 12 e 24 settimane di terapia hanno notevolmente diminuito i livelli di HIV DNA.